一邊沒人想學醫，一邊繼續擴招：這兩件事其實不矛盾

九月十四日上午，國新辦舉行「開局起步『十五五』」系列主題發布會，國家衛生健康委主任雷海潮介紹，未來五年將透過優質醫學本科和碩士擴大招生規模、農村訂單定向醫學生培養、大學生鄉村醫生專項計畫等方式，醫教協同，繼續擴大醫學生培養數量。這則消息傳開後，問答平臺上很快出現了一個尖銳的提問：在高分人才不願意學醫的背景下，繼續擴招，到底是解藥還是錯配？

事件發生在九月中旬，本文以回顧角度重看這場發布會。值得先說清楚的是，那個提問裡藏著一個假設：招募的分數下降，代表人才品質正在流失，所以此時擴招等於放大問題。但把鏡頭拉近一點，先看發布會裡最容易被略過的那幾行字：農村訂單定向、大學生鄉村醫生專項計畫。這兩個詞說明，擴招的主要落點從來就不是北上廣三甲醫院的外科主任位置，而是基層。

先把「學醫」這個詞拆開

日常語境裡說「學醫」，大家腦中浮現的畫面高度一致：高考高分、八年制臨牀醫學、進入頂級醫院、漫長規培，最後成為大家排隊掛號的那位醫生。這條路徑的確正在失去對頂尖學生的吸引力，原因不神祕：培養週期長、投入與回報的時間差大、執業環境的職業壓力有目共睹。當一個理科高分考生比較法律、金融、人工智慧與臨牀醫學這幾條路時，醫學的「回本速度」劣勢是算得出來的。

但「醫學生」這個羣體內部的差異，比外界想像的大得多。臨牀醫學八年制是一種活法，全科醫學定向培養是另一種，公共衛生、護理、醫學技術又是另外幾種。擴招政策主要加碼的，是後面那些位置。用一個日常比喻：這比較像連鎖餐飲集團發現一線城市旗艦店主廚難招募，於是決定大量開設社區店並培訓店長，而不是硬把更多人塞進旗艦店後廚。旗艦店和社區店賣的東西有重疊，但解決的是不同的需求。

中國基層醫療的缺口是結構性的。大城市三甲醫院人滿為患，其中相當比例的患者看的是常見病、慢性病，這類需求本來應該在社區診所被消化。診所接不住，患者就往大醫院擠，大醫院更擁擠，年輕醫師更累，高分考生更卻步，這是一個會自我加強的循環。擴招基層定向醫學生，針對的正是這個循環的源頭。

分數下降與規模擴大，可以同時成立

有人把「降分」與「擴招」並列，得出的結論是供需已經失衡還硬要擴。這裡需要分清楚兩件事：某一所名校臨牀醫學系的錄取分數下滑，反映的是頂尖人才的選擇變化；而全國醫療人力的總量測算，看的是每千人口醫師數、老齡化帶來的照護需求、基層醫療機構的空缺率。這兩把尺量的東西不同，得出相反方向的訊號並不奇怪。

真正值得關注的是誘因設計。農村訂單定向醫學生的邏輯是「免學費、給補助、包就業，換取畢業後到指定基層機構服務若幹年」。這套設計等於用確定性換取服務年限，對家庭經濟壓力較大、看重穩定出路的學生有實質吸引力。它招募的對象本來就不是那些在金融與醫學之間猶豫的頂尖考生，而是另一羣務實評估風險與回報的家庭。

這種模式在其他領域有先例可循。教育系統的公費師範生、部分地區的定向農科生，走的都是同一條路：國家出錢培養，畢業生到指定崗位服務。它的成敗關鍵不在招生人數，而在服務期滿之後，有多少人留下來。如果基層診所的設備、薪資、職級晉升管道沒有跟上，訂單定向就會變成「培養一批、期滿走一批」的旋轉門，財政花了錢，缺口還在。

對正在選志願的家庭，該怎麼算這筆帳

政策訊號對不同的人有不同含義。對高三學生和家長來說，「擴招」至少意味著醫學類的錄取機會變多，但機會的品質要看具體項目。訂單定向的合約裡寫明了服務年限與地點，簽下去之前需要把合約當成一份認真評估的工作合約來讀：服務地在哪個省哪個層級的機構、服務期多長、違約的代價是什麼、期滿後考研或流動的空間有多少。

對已經在醫學路徑上的學生，擴招帶來的實際影響是競爭結構的變化。當基層崗位被定向生填補，非定向畢業生的競爭主戰場仍在大中型醫院，學歷門檻的競賽不會因為總量擴大而緩和，反而可能更捲。這與我們在民辦本科招生遇冷的分析裡看到的邏輯類似：家長算的是一條完整路徑的總帳，入學只是第一期付款，畢業後的出口才是定價基礎。醫學路徑的出口目前呈現「基層缺人、頂端擁擠」的啞鈴形，選志願時選的其實是自己想站的位置。

而對整個就業市場的觀察者，醫學擴招是近年一系列「供需錯配再平衡」政策中的一環。不同產業都在經歷類似的事情：某些科系畢業生過剩、某些基礎崗位長期缺人，政策的手正在從需求端轉向供給端，直接調整培養結構。個人在選擇專業時，看懂這隻手的方向，比看任何單一年的錄取分數線都有用。先前那篇生化環材畢業生六年薪資帳本之所以引發共鳴，正是因為它展示了入行時點與產業週期錯開的代價。

真正的考題在五年後

發布會上的政策語言是「醫教協同」，這四個字翻譯成白話是：學校培養的人，要和醫院需要的崗位對得上。過去醫學教育為人詬病的一點，是學校教的和臨牀用的脫節，畢業生還要靠規培重新補課。擴招若只是把更多人灌進舊管線，脫節會被放大；若配套的住院醫師規範化培訓容量、基層帶教能力同步擴建，擴招才有意義。

還有一個不能迴避的變數：人口老齡化。老年人口對醫療與照護的需求成長是確定趨勢，這意味著即使擴招，需求端的成長速度可能仍快於供給端。換句話說，五年後回頭看，這波擴招可能不會造成醫師過剩，真正的問題反而是擴得不夠快、不夠準。

所以，回到最初那個提問。高分人才不學醫與擴大招生規模，一個說的是頂端誘因失靈，一個說的是基層總量不足，兩者並不互斥。政策真正要交出的答卷有兩份：一份是能不能讓基層崗位成為一個「值得簽約」的選項，另一份是能不能讓走完長週期培養的頂端人才覺得這條路走得下去。前者看合約設計與基層投入，後者看執業環境與薪酬結構的改革進度。招生數字只是這兩份答卷的封面，內頁現在還沒寫完。

（本文由周允中執筆）